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メールカウンセリング

当院ではメールにてカウンセリングを行っております。
入力いただいたメールアドレスへ5日以内にご連絡させていただきます。

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※ご連絡は診療時間内のご対応をさせていただきますので、ご了承ください。
※送信して頂いた個人情報につきましては厳重に保管いたします。
※万一、5日以上経ってもご連絡が無い場合には大変お手数をおかけして申し訳ありませんが、医院まで、一度ご連絡くださいますようお願いいたします。

お名前 *必須 例)山田 太郎(全角)
フリガナ *必須 例)ヤマダ タロウ(全角)
メールアドレス *必須 例)aaa@bbb.jp
年齢 歳 例)50(半角英数字)
性別 男  女 
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